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八步区医疗保障政策宣传

 

一、2024年城乡居民基本医疗保险参保缴费政策

缴费对象

在此时限内缴费

缴费标准(元)

享受待遇时间  

集中参保缴费

2023.9.1-2024.2.29

380

从2024年1月1日起享受待遇

 

逾期参保缴费

(未在集中缴费期参保人员)

2024.3.1-2024.6.30

380

连续参保(指上年度参保,本年度未在集中缴费期参保人员)、初次参保人员从缴费次月起享受待遇,中断参保人员(指参加城乡居民医保中断缴费一年以上的续保人员)从缴费第 3个月起享受新发生的待遇

2024.7.1-2024.12.31

380+财政补助金额(合计不低于1020元)

新生儿参保缴费

出生后3个月内

380

从出生之日起享受待遇

出生后3个月以上

2024.3.1-  2024.6.30

380

从缴费次月1日起享受待遇

2024.7.1-

2024.12.31

380+财政补助金额(合计不低于1020元)

备注:1.除出生后3个月内新生儿外,城乡居民在2024年7月1日至12月31日参保缴费的,应由个人一次性缴纳个人缴费标准和当年财政补助标准(合计不低于1020元)的费用;

2.2024年职工医保参保人可使用个人账户余额为父母、配偶、子女、配偶父母缴纳居民医保费。

3.职工医保中断缴费3个月内参加城乡居民医保的,不设等待期,从参保缴费当月1日起享受新发生的基本医疗保险待遇。

 

二、参保资助政策

人员类别

2024年参保

资助比例

2024年参保

资助金额

2024年个人

缴费比例

个人应缴费金额

参保资助方式

特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童

100%

380元

0%

0

全额代缴,补助资金缴纳至税务端

城镇重度残疾人、计生奖扶对象、重点优抚对象

100%

380元

0%

实行先缴后补,个人先缴纳380元

该类人员在财政资金未到之前实行先缴后补(即个人先缴纳380元);财政资金到位后由认定部门缴纳至税务端或发放给先缴后补的个人

城乡低保对象、城乡低保边缘对象中年满60周岁以上的老年人及未满18周岁的未成年、脱贫不稳定户、边缘易致贫人口、突发严重困难人口、农村重度残疾人

60%

228元

40%

152元

差额缴费,补助资金缴纳至税务端

2016、2017、2018、2019、2020年稳定脱贫户

40%

152元

60%

228元

差额缴费,补助资金缴纳至税务端

2014、2015年退出户

10%

38元

90%

342元

差额缴费,补助资金缴纳至税务端

备注:具体资助方式按实际缴费情况进行调整,多重身份人员实行“就高不就低”原则进行资助。

三、职工医疗保险政策

(一)缴费基数及标准:

1.职工基本医疗保险缴费基数及比例

(1)国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员缴费比例为个人上年度工资的8.4%,由用人单位和个人共同承担,其中单位缴纳6.4%,个人缴纳2%。企业在职人员缴费比例为个人上年度工资的8.5%,由用人单位和个人共同承担,其中单位缴纳6.5%,个人缴纳2%。(工资收入达不到上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资60%的,按全区全口径城镇单位就业人员平均工资60%做为缴费基数按比例缴纳)。

(2)无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员缴费基数按照上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资的60%作为缴费基数,个人缴纳8%。(2024年度参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员在上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资未出前,统一按2023年3863.4元作为月缴费基数,逐月缴纳,不能中断。待上年度全区全口径城镇单位就业人员平均工资确定后,便可缴纳全年度的费用。)

2.大额医疗保险

参加城镇职工基本医疗保险的人员需同时参加大额医疗保险,大额医疗保险缴费基数为每人(含退休人员)每年50元,与城镇职工基本医疗保险费同时缴纳。

(二)缴费方式

1.企业职工基本医疗缴费为用人单位和个人共同缴纳,个人部分由用人单位在工资中代扣代缴,由医保经办机构每月核定缴费数据,生成缴费征集单推送至税务系统进行缴费。 

2.灵活就业人员、城乡居民可自主选择参保地参加基本医保,通过微信公众号贺州医保掌上大厅、各县市区医保经办机构办理参保手续后,经税务部门指定的缴费渠道由个人全额缴纳。

(1) 税务部门合作的银行(工商银行、农业银行、建设银行、交通银行、邮政储蓄银行、光大银行、兴业银行、北部湾银行、桂林银行、农村信用社)柜面或银行线上渠道缴费;

(2)农信社、桂林银行等农村金融服务点;

(3)部署移动智能终端机的社区、村委;

(4)办税服务厅;

(5)线上缴费方式,通过“广西税务 12366”微信公众号、微信“城市服务”、支付宝“市民中心”缴纳。

 

广西税务12366                               微信“城市服务”                            支付宝“市民中心”

四、基本医疗待遇政策

(一)门诊医疗待遇:参加当年度城乡居民或城镇职工医保后,参保人员当年度如需使用门诊医疗统筹费用,在定点医疗机构就诊时可享受门诊医疗统筹待遇政策,个人年度支付限额如下:

1.城乡居民门诊统筹支付一览表:

定点医疗机构级别

起付线(元)

统筹基金支付

个人负担

年度限额(元)

一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)

0

85%

15%

300

一级

75%

25%

二级

65%

35%

三级

 

2.城镇职工门诊统筹支付一览表:

定点医疗机构级别

起付线(元)

统筹基金支付

个人负担

年度支付限额(元)

在职

退休

在职

退休

在职

退休

在职

退休

一级及以下

600

60%

65%

40%

35%

1200

1800

二级

55%

60%

45%

40%

三级

50%

55%

50%

45%

(二)门诊特殊慢性病医疗待遇:参保人员患有规定的38种门诊特殊慢性病由二级(县级)及以上定点医疗机构组织认定,高血压、糖尿病放宽至有资质的一级定点医疗机构,慢性病认定流程如下:

贺州市内就医人员慢性病认定流程:

1.申请:参保人向负责受理基本医疗保险门诊特殊慢性病申请的定点医疗机构提出申请,填写慢性病申请表按要求递交申请材料;

    2.认定:审批结果以短信或电话通知申请人,审批通过的人员从申请之日起享受门诊特殊慢性病待遇;

    3.领卡:审批通过的参保人可到提交门诊特殊慢性病资格认定的定点医疗机构医保科领取“门诊特殊慢性病治疗卡”。

所需材料:

(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

     (2)《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》,原件1份;

     (3)近两年病历资料(可提供出院记录、手术记录、门诊病历,仅提供门诊病历的,同时提供疾病诊断证明)、有确诊意义的检查资料,复印件各1份。

贺州市外就医人员慢性病认定流程:

可在广西壮族自治区医保网上服务大厅下载或到医保中心受理处领取《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》,参保人员填写申请理由,贺州市外就医确诊的医疗机构经治医生填写意见,医疗机构盖章;参保人员本人或代办人将《申报表》和申报病种所需材料(可为异地就医确诊的医院出具的检查报告及病历资料)交到参保地医保经办机构服务窗口或在网厅申报;参保地医保经办机构工作人员组织鉴定专家评审;根据鉴定专家评审意见认定享受待遇资格,短信通知参保人员认定结果;评审通过的,参保人员到交材料所在地领取门诊特殊慢性病治疗卡。

办理流程图:

提交申请

 

受理

 

专家评审

 

决定

 

结果反馈

 

 

 

 

 

 

 

 

 

办理程序:申请→受理→审核→决定。

门诊特殊慢性病医疗待遇:患者可选择3家以内定点医疗机构作为门诊医疗服务定点,定点医疗机构原则上一年一定,中途不予变更。各病种实行年度基金限额支付。支付比例和限额如下:

 

 

门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

城乡居民

城镇职工医保

基金支付

个人负担

基金支付

个人支付

在职

退休

在职

退休

一级及以下

80%

20%

80%

85%

20%

15%

二级

65%

35%

75%

80%

25%

20%

三级

50%

50%

70%

75%

30%

25%

 

贺州市对慢性肾功能不全的肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗3种门诊特殊慢性病报销比例进行调整,具体如下:

城乡居民医保3种门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

基金支付

个人负担

一级及以下

90%

10%

二级

80%

20%

三级

70%

30%

 

广西基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇表

序号

疾病名称

居民医保

职工医保

起付标准(元/人.月)

基金支付限额(元/人.年)

起付标准(元/人.月)

基金支付限额(元/人.年)

1

冠心病

20

2000

100

5500

2

高血压(高危组)

10

2000

50

5500

高血压病(非高危)

0

600

-

-

3

糖尿病

10

2000

50

5500

4

甲状腺功能亢进症

10

2000

50

5500

5

慢性肝炎治疗巩固期

20

2000

100

5500

6

慢性阻塞性肺疾病

20

2000

100

5500

7

银屑病

20

2000

100

5500

8

严重精神障碍(含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)

0

3500

0

6000

9

类风湿性关节炎

20

2500

100

6000

10

脑血管病后遗症期

20

2500

100

6000

11

系统性红斑狼疮

20

5000

100

12000

12

帕金森氏综合征

20

2500

100

6000

13

慢性充血性心衰

20

2500

100

6000

14

肝硬化

20

2500

100

8500

15

结核(活动期)

20

2500

100

8500

16

再生障碍性贫血

20

12500

100

25000

17

肾病综合征

20

3500

100

6000

18

癫痫

20

3500

100

6000

19

脑瘫

20

4000

100

8000

20

重症肌无力

20

3500

100

6000

21

风湿性心脏病

20

2500

100

5000

22

肺源性心脏病

20

2500

100

5000

23

强直性脊柱炎

20

2000

100

4000

24

甲状腺功能减退症

20

2000

100

4000

25

重型和中间型地中海贫血

20

60000

100

80000

26

血友病

20

80000

100

100000

27

慢性肾功能不全

(非肾透析)

20

20000

100

30000

28

肾透析

20

合并住院计算年度支付限额

100

合并住院计算年度

支付限额

29

恶性肿瘤门诊治疗

20

合并住院计算年度支付限额

100

合并住院计算年度

支付限额

30

器官移植抗排异治疗

20

合并住院计算年度支付限额

100

合并住院计算年度

支付限额

31

耐药性结核病

20

40000

100

80000

32

肺动脉高压

20

10000

100

20000

33

阿尔茨海默病

20

3000

100

6000

34

艾滋病

20

3000

100

6000

35

原发性免疫性血小板

减少症

20

5000

100

10000

36

心房颤动

20

3000

100

6000

37

支气管哮喘

(限中度及以上)

20

2500

100

5000

38

抑郁症(限重度)

20

3000

100

6000

)住院医疗待遇:参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(最高支付限额以下的)由基金和个人双方分担。具体报销比例如下:

城乡居民基本医疗保险住院治疗医疗费报销表

定点医疗机构级别

自治区内住院

 

省外转诊转院

长期(6个月以上)和短期(6个月以内)省外异地居住住院

经同意转院住院

未经同意转院住院

办理备案的

未办理备案的

一级及以下

90%

80%

70%

90%

70%

二级

75%

65%

55%

75%

55%

市三级

60%

50%

40%

60%

40%

自治区及省直三级

55%

45%

35%

55%

35%

备注:1.住院使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按甲类医药费基本医疗保险规定支付。2.住院报销计算公式为:(医疗总费用-起付线-床位-自费项目)X对应报销比例+床位费。

 

城镇职工医疗报销待遇

职工类别

参保地住院

 

省外转诊转院

长期(6个月以上)和短期(6个月以内)省外异地居住住院

经同意转院住院

未经同意转院住院

办理备案的

未办理备案的

在职

88%

78%

68%

88%

68%

退休

90%

80%

70%

90%

70%

 

五、大病保险报销政策

参保个人在一个参保年度内发生的住院医疗费用及门诊特殊慢性病医疗费用,除政策范围内的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后,个人累计负担的医疗费用超过大病保险起付线以上部分,由城乡居民大病保险给予保障。

(一)起付线:2022年起城乡居民大病保险起付线全区统一为12000元。

特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘对象、返贫致贫人口、在规定的乡村振兴有效衔接过渡期内的监测对象和未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口较普通参保人起付线降低50%(即6000元)。

(二)支付限额:普通参保人年度大病保险封顶线50万元。

特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘对象、返贫致贫人口、在规定的乡村振兴有效衔接过渡期内的监测对象和未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口取消封顶线。

(三)支付比例:参保年度内个人负担符合保障范围内,大病保险起付线以上的医疗费用,按下表标准支付:

起付线标准以上(万元)

自治区内支付比例(含常住异地备案)

自治区外

按规定转诊转院

 

未按规定转诊转院

0-5万元(含5万元)

60%

 60%

40%

5-10万元(含10万元)

70%

60%

50%

10万元以上

80%

70%

60%

备注:1.特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘对象、返贫致贫人口、在规定的5年过渡期内监测对象报销比例提高10%;

2.在规定的5年过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口报销比例提高5%。

 

六、医疗救助政策

(一)属于我区救助对象的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象等人员,按《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》(桂政办发〔2022〕5号)、《广西壮族自治区实施乡村振兴战略指挥部医疗保障专责小组关于进一步做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接有关工作的通知》的有关规定执行。分住院医疗救助、门诊特殊慢性病医疗救助和重特大门诊特殊慢性病医疗救助。具体政策如下表:

 

救助对象内容

城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童

城乡低保对象

 

城乡低保边缘对象

监测对象(即脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难户)

稳定脱贫人口

重度残疾人

一般城乡低保对象

住院医疗救助起付线

/

/

/

3000

3000

3000

住院医疗救助

救助比例

100%

95%

90%

80%

70%

50%

年度最高支付限额

6万元

5万元

3万元

2万元

2万元

2万元

门诊特殊慢性病医疗救助

救助比例

100%

95%

90%

/

/

/

年度最高支付限额

4000元

3000元

2000元

/

/

/

重特大门诊特殊慢性病医疗救助

救助比例

100%

95%

90%

80%

70%

50%

年度最高支付限额(与住院费用合并累计)

6万元

5万元

3万元

2万元

2万元

2万元

依申请落实综合保障政策:申请条件对参加当年基本医保,因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者,且认定为因病支出型困难家庭的成员,经基本医保、城乡居民大病保险( 或职工大额医疗费用补助)及其他补充医疗保险报销后,政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助。

对规范转诊且在自治区内就医的医疗救助对象,经“基本医疗、大病保险、医疗救助”三重制度综合保障后,政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜救助。

救助标准。计入救助的范围为认定之日前12个月内,由当地对应计入医疗救助费用,按照起付标准2万元、救助比例60%、年度累计救助限额不高于10万元的标准给予救助。

在过渡期内,监测对象经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后,个人自付的医保目录内合规医疗费 1万元以上的,按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》 (桂政办发〔2022〕5号)规定,医疗救助再给予倾斜救助,年度累计救助最高限额不超过 10 万元。

 

七、自治区外“异地就医”政策

异地就医备案登记主要有以下5种情形:

  1. 异地转诊人员:是指定点医疗机构限于技术和设备条件等原因难以确诊和治疗,需转统筹地区以外医疗机构诊治的参保人员

◆办理备案需要准备的材料:(1)提供自治区内具有转诊资质的定点医疗机构开具的《广西基本医疗保险转统筹地区外就医证明》;已办理自治区外异地就医备案人员跨统筹地区转诊的,可提供就医定点医疗机构出具的转诊证明材料(含转诊单、转到上级定点医疗机构意见的门诊病历或疾病诊断证明书)(疾病诊断证明和复制病历加盖医疗机构相关业务章)(2)转院治疗从医疗经办机构办理转院备案之日起6个月内有效;参保人因同种疾病确实在就医地继续住院治疗或者再次转在外就医的,可凭就医定点医疗机构出具的继续治疗意见申请将备案有效期延续6个月。

2.异地急诊就医备案:异地居住、探亲、旅游等时间不超过6个月,因急诊住院

◆办理备案需要准备的材料:(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;(2)《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》;(3)提供急诊住院材料(有急症病情描述的诊断证明、门诊病历或入院记录)(疾病诊断证明和复制病历加盖医疗机构相关业务章)。

3.异地安置退休人员备案:指退休后在异地定居并且户籍转入定居地

◆办理备案需要材料:(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;(2)《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》;(3)提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书。

4.异地长期居住人员备案:异地居住时间在6个月以上

◆办理备案需要材料:(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;(2)《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》;(3)提供居住证明(本人或所投靠亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同任选其一,以及本人与所投靠亲属关系佐证材料,关系佐证材料如户口本、结婚证等,无法提供的,提供个人承诺书)(居住证明和关系佐证复印件;承诺书原件)。

5.常驻异地工作人员备案:常驻异地工作、学习等,时间在6个月以上

◆办理备案需要准备的材料:(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;(2)《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》;(3)提供参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书。

现场办理及网上办理方式:(1)到八步区医保中心现场办理:贺州市八步区新风街2号 八步区农村电子商务产业园1楼大厅 ,咨询电话:0774-5281360。(2)网上办理:广西医保微信公众号、广西医保网上服务大厅、广西医保APP、贺州医保微信公众号、贺州医保掌上大厅小程序等办理渠道办理异地就医备案手续,可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序办理跨省异地就医备案手续。

八、医保电子凭证激活

参保人员可通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝、银行等经由国家医保局授权认证的第三方渠道,在线上自助进行人脸识别认证并激活开通“医保电子凭证”。“医保电子凭证”是医保的电子身份证,全国通用,激活后可不受读卡异常等因素引起的无法结算。激活成功后,即可在定点机构展示二维码扫码结算。以下是两种医保电子凭证激活渠道:

(1)支付宝APP:打开支付宝首页, 搜索“医保电子凭证”,点击“医保电子凭证”,按提示激活。

 

 

 

(2)“贺州医保”微信公众号:关注“贺州医保”微信公众号,关注后进入公众号首页,选择“电子凭证”或点击“点这里激活医保电子凭证”,按系统提示进行认证后即可激活。

 

 

 

 

 

 

 

 

九、2023年八步区健康帮扶政策

(一)先诊疗后付费

享受人群:全区参加城乡居民医保的患者在县域内定点乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)住院时实行“先诊疗后付费”。乡村振兴部门认定的监测对象和民政部门认定的农村低收入人口享受县域内定点医疗机构“先诊疗后付费”政策保持不变。

享受内容:全区参加城乡居民医保的患者在县域内定点乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)入院时不需缴纳住院押金,只需在出院时支付医保报销后的自负医疗费用(交通事故等不符合医保报销的情形除外)。

  • 一站式结算

享受人群:参加城乡居民基本医疗保险、乡村振兴部门认定的监测对象(含脱贫不稳定户、边缘易致贫户和因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难户)和农村低收入人口(含农村特困人员、农村低保对象、认定有效期内的低保边缘家庭、孤儿、事实无人抚养儿童)。

享受内容:统筹区域内因病在定点医疗机构住院或门诊特殊慢性病拿药时,实行基本医疗、大病保险和医疗救助“一站式”结算。

  • 家庭医生签约慢病履约服务

享受人群:脱贫人口、监测对象。

享受内容:对高血压、2型糖尿病、肺结核(活动期)、严重精神障碍患者进行重点管理,每季度至少开展一次面对面随访评估、适时转诊、健康指导等工作。对患有其他长期慢性病和健康人群,每年至少随访一次,并提供健康指导。

)30种大病专项救治

脱贫人口、监测对象大病集中救治,目前救治的病种有以下30种:

国家规定30种大病(儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、白内障、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病)患者实施定点医院进行救治。

儿童白血病定点治疗医院:广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院。

儿童先天性心脏病定点治疗医院:广西中医学院附属瑞康医院。

其余病种定点治疗医院:贺州市人民医院、贺州市中医医院、贺州广济医院,由患者自行选择。

以上政策按现行文件归纳,如有与现行文件不一致或上级有新文件要求,以最新出台文件为准。更多医保政策、便民服务措施可关注“贺州医保”、“广西医保”公众号,医保网上办便捷服务24小时不打烊。

联系电话:

转诊备案/异地备案:0774--5281360、5275726

参保登记:0774--5281382

医疗救助:0774--5123506                     

医政医管股:0774-5283103

基层卫生股:0774-5283558

贺州市八步区实施乡村振兴战略指挥部

医疗保障专责小组   宣

2023年9月